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As dores mais comuns
Dr. Rogério Adas Ayres de Oliveira

A dor é o grande sinalizador de alerta do organismo e tem essencial função protetora. Apresenta desta forma, grande valor biológico para o homem e todas espécies animais. Trata-se de uma entidade complexa que envolve dimensões sensitivas, emocionais, afetivas e comportamentais .

Para ilustrar o grande espectro e a complexidade das alterações sofridas por um ser humano numa situação de dor, tomarei por exemplo uma pequena criança que pela primeira vez coloca sua mão sobre uma chaleira quente. A abrupta retirada reflexa do braço reduz os riscos de uma queimadura. O nível de atenção, bem como a frequência cardíaca e pressão arterial aumentam, a circulação sanguinea é desviada das visceras para o cérebro e músculos, a dilatação das pupilas, entre outras reações, configuram a reação global de luta ou fuga, mediada pelo sistema nervoso autônomo e capacitam-na a sair rapidamente da situação de risco. O choro revela o sofrimento com a experiência e apelo por proteção externa, geralmente vinda dos pais. Este servirá para que a nossa criança, no afã de descobrir o mundo, evite a próxima chaleira em ebulição que encontrar, pois o aprendizado com a experiência é necessariamente vinculado ao sentimento vivenciado. A dor e o sofrimento tem papel chave no aprendizado e auto-proteção do indivíduo.

Na dor crônica contudo, todo este fantástico aparato perde sua função protetora e dá lugar a uma série de transformações deletérias e potencialmente devastadoras ao organismo humano. O sistema nervoso, principal elo de contato com o meio externo e regulador das funções orgânicas, sofre alterações funcionais e estruturais irreversíveis em todos os níveis de integração, desde as terminações nervosas periféricas até o córtex cerebral. A percepção do meio externo, desde as sensações primárias até o colorido simbólico e afetivo que necessariamente acompanham as experiências são afetados.

São infinitas as condições que provocam dor. Todas ocorrem através de quatro mecanismos básicos (Tab. 1), que atuam isolada ou conjuntamente em cada paciente.

Tabela 1 - MECANISMOS DE DOR

(Dor nociceptiva) Agressão aos tecidos, através de alterações químicas, térmicas ou mecâncias deletérias ao organismo, estimulam terminações nervosas
Dor neuropática Lesão e/ou disfunção das vias nervosas responsáveis pela percepção, condução, integração da dor no sistema nervoso
Dor miofascial Contratura persistente e reflexa de grupos musculares e fascias
Dor psicogênica Dor na ausência de substrato orgânico definível

Abaixo discutirei algumas condições de dores comumente encontradas na população.

I) DORES DO APARELHO MÚSCULO-ESQUELÉTICO

O aparelho músculo-esquelético (músculos, tendões, ligamentos, ossos, etc...) é a sede mais comum das dores crônicas, associadas a uma vasta gama de condições:

• Lesões mecânicas - Ocorrem com frequência na vida cotidiana e na pratica esportiva: traumatismos, distensões, contusões, estiramentos entorses.

• Sobrecarga funcional - A solicitação exagerada ou cumulativa de determinados grupamentos muscular. A repetição de movimentos e postura inadequada tem papel importante

• Fibromialgia - Dor muscular generalizada e crônica (descrita adiante).

• Reflexa - A síndrome dolorosa miofascial, por mecanismo de contratura reflexa, comumente acompanha as lesões nas visceras, sistema nervoso ou oósteo-articulares.

A) Dor Lombar - A dor lombar ou "dor nas costas", apesar das variadas causas (fig. 2), na maioria das vezes é miofascial. Trata-se de problema muito comum que chega afetar de 80% a 90% dos adultos em alguma época da sua vida. Em determinados grupos profissionais, a incidência anual chega a 50% e tem aumentado nas últimas décadas. Está frequentemente associada a alterações degenerativas das vértebras lombo-sacrais e articulação sacro-ilíaca (osteoartrose).

A dor tem caráter profundo, constante e que piora com a movimentação e pode apresentar irradiação para os membros inferiores (lombociatalgias como são frequentemente denominadas). São frequentemente confundidas com dor por compressão de raizes nervosas, levando a tratamento cirúrgico não só desnecessário como deletério, pois costuma agravar a síndrome dolorosa miofascial.

As dores irradiadas para os membros inferiores podem ser secundárias a compressão de estruturas nervosas (nervos, raizes ou medula espinhal) por hernias de disco, estenose de canal lombar, entre outras. Pode associar-se a déficits de sensibilidade e força motora nos membros inferiores. O tratamento cirúrgico tem espaço restrito no tratamento das hérnias discais, pois com repouso e medidas clínicas controla-se a dor em mais de 90% dos casos. As hérnias e protrusões discais são comuns a partir da 4º década de vida e não necessariamente são a causa da dor.

Tabela 2) - CAUSAS DE DOR LOMBAR:

• Síndrome dolorosa miofascial

Osteoartrose

Espondiloartrose
Osteofitose
Síndrome facetária
Espondilolistese

• Dor neurogênica

compressão radicular

hérnia discal
estenose de canal lombar
espondiloartrose

• Outros

Fraturas/luxação
Discite
Abscesso epidural

Tumores

B) Lesão por Esforços de Repetição / Distúrbios Osteo-musculares Relacionados ao Trabalho (LER/DORT): Atividades que envolvam sobrecarga funcional, atividades repetitivas e monótonas, ambiente emocional e condições de trabalho desfavoráveis, predispõe a LER/DORT. A dor relaciona-se a síndrome dolorosa miofascial e eventuais afeccões do aparelho músculo-esquelético (tendinites, teno-sinovites,bursites, etc..) e neurovegetativo.

C) Fibromialgia: Dor muscular difusa e múltiplos pontos dolorosos miofasciais (pontos da musculatura que ao ser submetidos a digitopressão, provocam dor local e a distância). A fibromialgia ocorre geralmente em mulheres entre 35 e 60 anos. É uma síndrome e envolve outros sintomas além da dor, como a depressão, fadiga crônica, distúrbios do sono, entre outros. Ocorre sem causa aparente, contudo pode acompanhar doenças sistêmicas ou do aparelho músculo-esquelético.

II) DOR NEUROPÁTICA:

Lesões ou disfunções do sistema nervoso periférico ou central podem causar dor, através de extenso rol de doenças (fig 3). A dor neuropática tem caráter em queimor e/ou "formigamento" contínuos, por vezes deflagrada ou acentuada por estímulos tácteis ou térmicos. As dores podem ser agudas e lancinantes.

É difícil o tratamento medicamentoso, não responde aos analgésicos habituais (anti-inflamatórios e opióides). São utilizadas para o seu controle drogas antidepressivas, anticonvulsivantes e neurolépticos.

Neuropatia Diabética:

A neuropatia diabética é causa comum de dor neuropática. A polineuropatia periférica causada pelo diabete manifesta-se, por déficit de sensibilidade e dor disestésica (queimor) nas extremidades dos quatro membros (distribuição em "bota e luva"). O controle do diabete é essencial para o controle desta condição.

Tabela 3) - PRINCIPAIS CAUSAS DE NEUROPATIAS ASSOCIADAS A DOR:

a) Encefálo:

Acidente vascular cerebral
Esclerose Múltipla

b) Medula Espinhal

Trauma raqui-medular
Esclerose múltipla
Tumores e compressões de diversas naturezas

c) Nervos periféricos

Doenças metabólicas: Diabete, Hipotireoidismo, etc...
Doenças infecciosas: SIDA, Sífilis, Hepatite B, etc...
Doenças inflamatórias: Lupus, Artrite Reumatóide, etc...
Neuropatias por "encarceramento": Sindrome do túnel do carpo, etc...

III) CEFALÉIAS:

A) Enxaqueca:
A enxaqueca é uma doença crônica que se caracteriza por cefaléia (dor de cabeça) episódica e recorrente associada a sintomas neurológicos, gastrointestinais e neurovegetativos. Afeta principalmente mulheres jovens, tem caráter familiar e pode ser deflagrada por variados fatores, como alterações hormonais, estresse emocional, determinados alimentos, privação do sono, entre outros.

É uma doença muito comum e pode trazer grande perda na qualidade de vida às suas vítimas, além de importante impacto social e financeiro . Estima-se que 15% da população sofra de enxaqueca e esta proporção tem aumentado recentemente, devido ao estilo de vida levado nos grandes centros urbanos.

Existem várias teorias para explicar a enxaqueca. Recentemente tem ganho importância a teoria da disfunção das vias supressoras de dor do sistema nervoso. Estas tem como principais neurotransmissores (substâncias que fazem a "comunicação" entre os neurônios) a serotonina e a noradrenalina. A deficiência destas substâncias predisporia a dor, alterações no controle vasomotor das artérias intracranianas e inflamação neurogênica.

A enxaqueca é uma doença incurável, contudo perfeitamente controlável com os métodos disponíveis atualmente. Drogas eficazes para o combate às crises e prevenção, estão disponíveis. A boa resposta ao tratamento contudo, depende de um bom relacionamento médico-paciente e um nível de informação deste sobre a sua doença e a maneira como esta se manifesta em seu organismo. Esta interação direciona ao tratamento adequado e facilita as devidas e indispensáveis alterações no estilo de vida.

Apesar das variações, as crises de enxaqueca geralmente seguem as seguintes etapas:

1) Pródromo (presente em 50-80% das crises): Alterações de humor, irritabilidade, depressão, pensamento lentificado, retenção hídrica, compulsões alimentares, aumento percepção luminosa.

2) Fase de Aura (15-25%): Alterações visuais (escotomas, fosfenas, etc.), dormencia de dedos, braço e labios, desso e sensitivas, confusão mental.

3) Fase de Cefaléia: Geralmente pulsátil e hemicraniana, pode apresentar contudo grandes variações, mesmo no mesmo paciente. Lentificação do pensamento, fonofobia e fotofobia. Contratura reflexa musculos cervicais.

4) Fase de Resolução:

5) Fase pós-crise: Mal-estar, fadiga, dificuldade à concentração, dolorimento musculos cranio-cervicais, inapetência

Existe uma série de fatores de risco para a enxaqueca (Tab. 4), que variam muito de paciente para paciente e cujo reconhecimento é essencial para o controle da doença, entre eles:

Tabela 4) - ENXAQUECA - FATORES DE RISCO

• ALIMENTARES:Chocolate, queijos amarelos, frituras, bebidas alcoólicas, molhos, condimentos, defumados, cafeína (café, chás, coca-cola), alimentos com glutamato monossódico , jejum prolongado

• HORMONAIS:Menstruação

• FÍSICOS: Exercícios físicos prolongados

• CRONOBIOLÓGICOS: Privação do sono

• QUÏMICOS: Poluição do ar (CO), drogas (nitratos, anti-concepcionais, antihipertensivos, anti-inflamatórios, anti-depressivos, antibióticos,etc...), perfumes

• EMOCIONAIS: Luto, perda, morte, etc...

• TRAUMA: Emocional ou físico.

Por outro lado, existem reconhecidos fatores protetores da enxaqueca (Tab 5). A mudança no estilo de vida é fundamental ao controle tratamento.:

Tabela 5) - ENXAQUECA - FATORES PROTETORES:

• EXERCÍCIOS FÍSICOS REGULARES

• REFEIÇÕES LEVES E NUTRITIVAS COM INTERVALOS REGULARES

• SONO ADEQUADO

• MUDANÇA DE ATITUDE FRENTE:

SAÚDE PRÓPRIA: Portadores de enxaqueca comumente priorizam os desejos e necessidades das pessoas que os cercam em detrimento dos seus próprios.
INTOLERÂNCIA: Os "enxaquecosos" são reconhecidos por sua meticulosidade, senso de organização que pode ter caráter obsessivo. Desta forma são muitas vezes intolerantes com terceiros e acabam colocando sob seus ombros a responsabilidade e afazeres do grupo em que se insere.
AO ESTRESSE EMOCIONAL: Priorizar atividades, criar um senso de controle sobre as obrigações cotidianas.

• ATIVIDADES RELAXANTES: Música, dança, leitura, jogos, etc,etc,etc..

• OUTROS: Técnicas relaxamento/respiração, Massagens, Ioga, etc...

B) Cefaléia Tensional:

Causada pela contratura persitente da musculatura pericraniana, levando a a dor de natureza miofascial particularmente na musculatura cervical.. Causa dores prolongadas contínuas, em região occipital, muitas vezes irradiada para a fronte predominando ao final do dia. Comumente associada estresse emocional, pode também ser deflagrada por postura e exercícios físicos inadequados. O tratamento baseia-se em analgésicos, relaxantes musculares e medicação antidepressiva.

Exercícios físicos, técnicas de relaxamento muscular e alongamento, entre outras alterações nos hábitos cotidianos tem papel importante no tratamento.

 

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